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娄底市工伤认定申请表
申 请 人 | 编号： | |||||
职工姓名 | 性 别 | 出生年月日 | ||||
身份证号码 | 当事人电话 | |||||
工作单位 | 联系电话 | |||||
职业、工种 或工作岗位 | 参加工作 时 间 | 申请工伤或 视同工伤 | ||||
事故时间 | 诊断时间 | 伤害部位或 疾病名称 | ||||
接触职业病 危害时间 | 接触职业病 危害岗位 | 职业病名称 | ||||
家庭详细地址 | ||||||
受伤害经过简述（可附页）
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受伤害职工或亲属意见：
签字 年 月 日 | 用人单位意见：
法定代表人签字 印 章 年 月 日 | 社会保险行政部门审查资料情况和受理意见：
印 章 年 月 日 | ||||
备注 | ||||||
